O silencio que mata quatro vezes mais

O paradoxo da saude mental masculina e antigo, mas continua sem resposta adequada. Mulheres recebem mais diagnosticos de depressao, mas homens morrem mais por suicidio. A mesma assimetria se repete em quase todos os paises do mundo, com poucas excecoes. No Brasil, segundo dados consolidados do Ministerio da Saude, a taxa de suicidio masculino e proximo de quatro vezes a feminina, e essa proporcao e ainda mais grave em homens acima dos cinquenta anos.

O dado nao e novo. O que e novo, ou pelo menos mais bem mapeado nos ultimos anos, e o conjunto de razoes pelas quais isso acontece. E, mais importante, o que a clinica psiquiatrica precisa fazer diferente.

O que se chama de depressao mascarada

Em 2013, Martin e colaboradores publicaram, na JAMA Psychiatry, um estudo que se tornou referencia. Eles propuseram que os instrumentos tradicionais de rastreio para depressao foram construidos historicamente em torno de sintomas mais frequentes em mulheres: tristeza visivel, choro, retraimento, queixas verbalizadas. Quando se acrescentava a esses instrumentos sintomas tipicos de apresentacoes masculinas, raiva, irritabilidade, comportamento de risco, abuso de substancias, queda de produtividade, a prevalencia de depressao em homens praticamente igualava a feminina.

Isso nao e questao secundaria. Significa que o instrumento que rastreia depressao no consultorio, na atencao primaria, no SUS, deixa passar uma proporcao significativa de homens que estao deprimidos mas nao se apresentam com a sintomatologia classica. Eles aparecem com problemas no trabalho, com explosoes em casa, com aumento do consumo de alcool, com queixas somaticas vagas. E saem do consultorio sem diagnostico.

O custo de nao falar

A literatura sociologica e psiquiatrica converge sobre um ponto: a socializacao masculina dominante ainda treina meninos, desde a infancia, a interpretar a expressao de vulnerabilidade como falha. Essa nao e uma generalizacao moralizante. E uma observacao clinica replicada em estudos qualitativos e quantitativos. Homens buscam ajuda mais tarde, com sintomas mais graves, e tendem a abandonar o tratamento mais cedo.

Em 2021, Seidler e equipe na Australia publicaram, no Lancet Psychiatry, uma revisao detalhada sobre como ajustar a clinica psiquiatrica e psicologica a essa realidade. As recomendacoes praticas eram diretas: usar linguagem que nao patologize a vulnerabilidade; oferecer formatos de tratamento que reduzam a sensacao de exposicao; integrar discussao sobre estigma desde a primeira consulta; reconhecer raiva e irritabilidade como possiveis equivalentes depressivos.

Alcool, substancias e o falso conforto

O uso problematico de alcool e substancias e desproporcionalmente maior em homens com transtornos do humor. Isso nao e detalhe biografico. E variavel central. Pacientes com depressao e uso de alcool tem risco substancialmente maior de comportamento suicida e tendem a responder pior a antidepressivos isoladamente.

A revisao sistematica de Conner e equipe, publicada em 2014 no Journal of Affective Disorders, demonstrou que o uso pesado de alcool quase triplica o risco de tentativa de suicidio em pacientes deprimidos, com efeito ainda mais marcado em homens. O que isso quer dizer na pratica? Que rastrear alcool em todo paciente masculino com queixa de humor nao e opcional. E etapa diagnostica obrigatoria.

Suicidio masculino: o que realmente reduz

Reduzir suicidio nao e questao de campanha bem intencionada uma vez por ano. As intervencoes que efetivamente reduzem suicidio em populacoes masculinas tem caracteristicas em comum, identificadas em revisoes sistematicas como a de Mann e equipe publicada na JAMA em 2005 e atualizada em metanalises subsequentes ate 2021.

O que funciona: tratamento adequado da depressao, particularmente com adesao sustentada; restricao de acesso a meios letais, intervencao com efeito demonstrado em multiplos paises; treinamento de medicos da atencao primaria para reconhecer sintomas atipicos; intervencoes pos alta hospitalar com seguimento ativo; e, crucialmente, intervencoes que reduzam o estigma associado a busca de ajuda.

O que nao funciona, ou tem efeito muito limitado: campanhas genericas de conscientizacao, sem oferta concreta de tratamento; abordagens que dependam exclusivamente do paciente buscar ajuda por iniciativa propria; e, sobretudo, sistemas de saude que tratam o suicidio como evento agudo a ser respondido em emergencia, ignorando que ele quase sempre se desenvolve ao longo de meses de sofrimento nao tratado.

O homem na meia idade: o ponto cego

O grupo etario com maior taxa de suicidio masculino no Brasil e em quase todo mundo e o de homens entre cinquenta e setenta anos. Esse e tambem o grupo que historicamente menos consulta psiquiatra, menos relata sintomas, mais tarde busca ajuda. E e o grupo com mais fatores de risco acumulados: perdas profissionais, mudancas hormonais, isolamento social progressivo, comorbidades clinicas, uso problematico de alcool.

Em 2018, Pirkis e equipe publicaram uma analise da Organizacao Mundial de Saude detalhando essa epidemiologia e propondo intervencoes especificas. O texto e desconfortavelmente claro: a maioria dos sistemas de saude nao tem programas dirigidos para esse grupo, embora ele concentre risco letal desproporcional.

O que faco no consultorio

Quando atendo um paciente masculino, particularmente acima dos quarenta anos, parto do principio que a apresentacao classica da depressao pode nao estar la. Pergunto sobre raiva, sobre irritacao, sobre desempenho profissional, sobre relacoes em casa, sobre alcool, sobre sono, sobre prazer real e nao apenas sobre tristeza. Pergunto se ja teve, em algum momento, pensamentos de que a vida nao valeria a pena. Faco essa pergunta de forma direta, sem rodeios, porque a literatura mostra que perguntar nao induz, mas abre porta.

O tratamento, quando indicado, considera a realidade de adesao mais fragil em pacientes masculinos: explico em detalhe a logica do medicamento, os tempos esperados, os efeitos colaterais possiveis. Construo um plano que respeita a rotina, os horarios de trabalho, as preferencias. Quando o paciente apresenta uso problematico de alcool, esse uso entra no plano terapeutico desde o inicio, nao como adendo.

E mantenho contato proximo nas primeiras semanas. Porque a literatura e cristalina nesse ponto: o periodo de maior risco de suicidio em pacientes deprimidos e o inicio do tratamento, antes que o efeito do medicamento se estabeleca, quando a energia para agir comeca a voltar mas o desespero ainda esta presente.

Quebrar o silencio nao e slogan

Falar de saude mental masculina nao pode ficar restrito a campanhas mensais ou hashtags. Tem que entrar no consultorio, no rastreio do clinico geral, na conversa com o cardiologista, na avaliacao do urologista. O homem que esta deprimido raramente vai a um psiquiatra primeiro. Ele vai ao medico do coracao, ao endocrinologista, ao ortopedista. E e nesses consultorios que o diagnostico precisa comecar a ser pensado.

A psiquiatria moderna nao pode mais aceitar a estatistica de quatro vezes mais mortes masculinas como dado natural. E dado evitavel. Cada uma dessas mortes representa uma cadeia de oportunidades perdidas: o sintoma nao identificado, o tratamento nao oferecido, o acompanhamento que nao aconteceu. Nosso trabalho clinico e interromper essa cadeia.